لماذا يهم
في أغلب المنشآت بالشرق الأوسط تعتمد حصة كبيرة من الإيرادات على قواعد جهات الدفع: ما تغطيه الخطة، وما يحتاج موافقة مسبقة، وما يدفعه المريض عند الاستقبال. وعندما تُطبَّق هذه القواعد يدويًا تنتج مطالبات مرفوضة وفواتير متنازع عليها.
تحتفظ وحدة التأمين في Ventrecs بالقواعد كإعدادات. تحدد جهات الدفع والخطط وقواعد المنافع كيف يُقسَّم كل رسم، ويمكن للموافقة المسبقة أن تمنع خدمة، وتُبنى المطالبة من الرسوم نفسها.
- جهات الدفع والخطط وقواعد المنافع
- عدة تغطيات للمريض حسب الأولوية
- الموافقة المسبقة وفحص الأهلية والمطالبات
- أربعة تدفقات دفع، ومبيعات التأمين عند كاونتر الصيدلية
ماذا تفعل
جهات الدفع والخطط
الخطة هي حزمة منافع الجهة الدافعة، محفوظة كبيانات.
- نسبة الجهة الدافعة والمشاركة الثابتة والتحمل السنوي والحد السنوي
- قواعد منافع حسب نوع الخدمة أو المنتج أو الفئة: استثناء أو تحديد نسبة أو طلب موافقة مسبقة أو سقف للمبلغ
- الخطط المعتمدة لا تُعدَّل؛ التغيير إصدار جديد فتحتفظ المطالبات السابقة بشروطها
التغطية والأهلية
تُفحص وثيقة المريض قبل استخدامها.
- عدة تغطيات للمريض بأولوية (أساسية وثانوية)
- فحص الأهلية بمرجع يدوي أو موصّل REST عام أو موصّل FHIR R4 لطلب أهلية التغطية
- الإجابة بالأهلية تُوثّق التغطية لمدة صلاحية
تقسيم الرسوم والموافقة المسبقة
تُقسَّم كل خدمة وفق قواعد الخطة.
- التحمل أولًا، ثم نسبة الجهة الدافعة مطروحًا منها المشاركة، بسقف لكل خدمة وبالحد السنوي المتبقي
- طلب موافقة مسبقة ورقم الموافقة وتواريخ الصلاحية وسقف المبلغ
- عند غيابها يقرر مسار الدفع: حجز المطالبة أو نقل الحصة إلى المريض
المطالبات والمدفوعات
تُبنى المطالبة من رسوم اللقاء.
- مطالبة مسودة واحدة لكل لقاء وتغطية، بدورة حياة من المسودة إلى الفوترة
- تصدير بصيغة CSV للرفع على البوابة أو بصيغة FHIR R4 Claim
- تطبيق رد الجهة الدافعة، ثم إصدار فاتورة الجهة للمبالغ المقبولة
مسارات الدفع عند الاستقبال والصيدلية
يتبع الاستقبال مجموعة قواعد لا الذاكرة.
- الدفع الذاتي، والتأمين مع مشاركة عند الاستقبال، والتأمين مع التسوية عند الخروج، والحساب الآجل
- مبيعات التأمين في الصيدلية بوسيلة دفع لحصة الجهة؛ ويعيد الخادم حساب التقسيم
- تُمنع الجراحة الاختيارية حتى توجد الموافقة المسبقة المطلوبة
ضوابط مدمجة
أسئلة نتلقاها
هل يتضمن صيغ المطالبات الوطنية؟
للمخططات الوطنية للمطالبات والتبادل مواصفاتها وبيانات اعتمادها وإجراءات انضمامها. ويقدّمها Ventrecs كمحوّلات واجهة لكل ولاية قضائية، تُحدَّد وتُختبر لكل مشروع. وتغطي موصّلات REST وFHIR R4 العامة الجهات الدافعة التي تتيحها.
هل يمكن للمريض أن يكون لديه أكثر من مؤمِّن؟
نعم. تُطبَّق التغطيات حسب الأولوية، فترى الجهة الثانوية ما تركته الأساسية.
ماذا لو غابت الموافقة المسبقة؟
يقرر مسار الدفع. افتراضيًا تستمر الخدمة ولا تُعدّ المطالبة جاهزة حتى تُعتمد؛ أو تنتقل حصة الجهة إلى المريض.
هل يعمل عند كاونتر الصيدلية؟
نعم. لنقطة البيع وسيلة دفع لحصة الجهة الدافعة، ويتحقق الخادم من التقسيم قبل قبول البيع.
أدلة ذات صلة
حدّثنا عن منشأتك
أخبرنا عن منشأتك وأنظمتك الحالية، وسنرد خلال يوم عمل واحد.